Kürtaj kelime anlamı ile kazımak anlamına gelir. Örneğin diş hekimleri de diş etlerindeki lezyonarı temizlemek için kürtaj yaparlar. Sozcüğün doğru şekli kürtaj değil küretajdir. Ancak dilimize kürtaj olarak yerleşmiştir. Kadın Hastalıkları ve Doğum branşında kürtaj terimi rahim içerisinden herhangi bir dokuyu birtakım aletler ile kazıyarak alma işlemi için kullanılır. Bu dokular gebelik ürünü olabileceği gibi biopsi ya da tedavi amaçlı alınan dokular da olabilir.Kadın hastalıkları ve doğum bölümünce yapılan küretajlar iki aşamalıdır. Birinci aşama rahim ağzının genişletilmesi (dilatasyon), ikinci aşama ise küretajdır (curettage). Bu nedenle işlem için kullanılması gereken en doğru terim ingilizce Dilatation and Curettage kelimelerinin başharflerinden oluşan D&C’dir.Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kürtaj kadın doğum hekimlerinin en çok uyguladığı cerrahi işlemlerin başında gelmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki kürtaj bir doğum kontrol yöntemi değildir.
Kürtaj (kadın hastalıkları ve doğum’da kullanıldığı şekliyle) rahim içinden doku almak anlamına geldiğine göre sadece gebelik sonlandırmak için yapılmaz.
Özellikle kanama bozukluklarında ve monopoz sonrası kanamalarda teşhis amaçlı küretaj yapılabilir. Yine infertilite (kısırlık) araştırmalarında yumurtlama olup olmadığını anlamak vb. amaçlı kürtaj uygulanabilir.
Gebelik Boşaltımı
Üreme çağındaki kadınlarda en sık uygulanan
kürtaj şeklidir. İstenmeyen gebeliklerin
sonlandırılması amacı ile yapılır.
Probe Küretaj
Kanama bozukluklarında ve özellikle menopoz
sonrası kanamalarda teşhis amaçlı yapılan
işlemdir. Özel aletler (küret) ile rahim içi,
bazal tabakaya kadar kürete edilir (kazınır).
Şiddetli ve uzun süreli kanamalarda hem altta
yatan sebebi tespit edebilmek, hem de kanamayı
durdurmak için uygulanır. Bu açıdan bakıldığında
aynı zamanda bir tedavi şeklidir. Bu işlem
sayesinde endometrial hiperplazi, rahim kanseri,
rahimde yaşa bağlı zayıflama (atrofi) teşhisi
konabilir.
Fraksiyone küretaj
Uygulanış amacı probe küretaj ile hemen hemen
aynıdır. Ancak burada rahimin içini döşeyen
endometrium tabakasından ve rahim ağzının içini
döşeyen endoservikal kanaldan ayrı ayrı örnekler
alınır ve pataolojik tahlile gönderilir.
Özellikle rahim kanseri ve rahim ağzı kanserinin
ayrımında önemli bir teşhis aracıdır.
Endometrial Dating
İnfertilite teşhisinde yumurtlamanın olup
olmadığını anlayabilmek için adet siklusunun 21.
gününde endometriumdan örnek alınır.
Yumurtlamadan sonra salgılanan progestron
hormonunun etkisi ile endometrium sekresyon
(salgılama) fazına girer. Endometrial dating’de
amaç endometrium durumunun adet siklusu ile
uyumlu olup olmadığı anlamaktır. Bu amaçla rahim
içinden özel bir küret ile tek bir örnek alınır.
Revizyone küretaj
Kendiliğinden olan bir düşükten sonra içeride
kalan parçaları temizlemek için yapılan küretaja
verilen isimdir. Düşüğün tam olduğu yani içeride
parça kalmadığı düşünülse bile revizyone küretaj
yapılması prensiptir.
Ayrıca doğumdan sonra içeride plasenta parçaları kaldığından şüpheleniliyorsa, Boom küret adı verilen özel küretler ile kalan parçalar alınır. Bu işlemde revizyone küretaj olarak değerlendirilir.
Nasıl yapılır
Hayatında ilk defa kürtaj olacak kadınlar
işlemin nasıl yapıldığını bilemedikleri için
büyük korku yaşarlar. Bazı kadınlar daha önceden
bu tür bir operasyon geçirmiş arkadaşlarından
duydukları sayesinde konu hakkında bilgi sahibi
olabilirler. Bu bölümde kürtaj işleminin nasıl
yapıldığı ayrıntıları ile anlatılmaktadır.
Kürtaj genel anestezi ya da lokal anestezi ile yapılabilir. Lokal anestezi uygulandığında rahim ağzının her iki yanına ilaç enjekte edilir. Bu anestezi sadece rahim ağzı özel bujiler ile dilate edilirken duyulan ağrıyı digerdiğinden, lokal anestezi ile yapılan işlemlerde acı duyulabilir.
Bizim tercihimiz kürtajın genel anestezi ile yapılması yönündedir. Bu sayede hem hasta ağrı ve acı duymaz, hem de işlemden kaynaklanan komplikasyon riski en aza indirilmiş olur.
Kürtaja karar vermeden önce sadece pozitif olan gebelik testine itbar edilmemeli, mutlaka ultrason ile gebeliğin varlığı ve rahim içinde yerleştiği teyid edilmelidir.
Kürtaj ilk olarak muayene ile başlar. Bu aşamada kişi idrarını yaparak mesanesini boşalttıktan sonra iç çamaşırını çıkartıp muayene masasına geçer. İdeal olan kişinin bu aşamadan önce özel önlükler giymesi ve kendi kıyafetleri ile işlem odasına girmemesidir. Jinekolojik muayene masası özel bir masadır ve kişinin işlem için en uygun pozisyon olan lithotomi pozisyonunda, yani bacaklarını özel bölümlere yerleştirerek yatmasına olanak verir. Eğer genel anestezi uygulanacak ise hastaya bu aşamada ince bir katater yardımı ile damar yolu açılır ve anestezi uzmanı bir hekim tarafından ilaç verilir. Hasta birkaç saniye içinde uyur. Önemli olan anestezinin kadın doğum hekimi ya da bir başkası tarafından değil bu konuda tecrübeli bir anestezi uzmanı tarafından verilmesidir.
Hasta uyuduktan sonra pozisyon verilir ve ilk önce rahimin durumunu ve büyüklüğünü değerlendirmek için jinekolojik muayene yapılır. Rahimin özellikleri anlaşıldıktan sonra vajinal spekulum yerleştirilir. Spekulum ile rahim ağzı görünür hale gelir. Vajina ve serviks antiseptik solüsyonlar ile yıkanarak olası bir enfeksiyona karşı önlem alınır. Lokal anestezi uygulanacak ise bu aşamada yapılır ve serviksin her iki yanına ilaç enjekte edilir. Daha sonra serviks yani rahim ağzı tenekulum ya da tekdişilli adı verilen bir alet ile tutulur. Bu işlem ağrı verebilir. Tenekulum çekilerek rahimin düz bir hale gelmesi sağlanır.
Buji adı verilen aletler yardımı ile rahim ağzı genişletilmeye başlanır (dilatasyon). Bunun için mümkün olan en ince buji kullanılır. Bujiler çaplarının milimetre cinsinden büyüklüğüne göre numaralandırılır. Genelde 6 ya da 7 numara bujiye kadar dilate edilir. İşlem daha önce doğum yapmış olanlarda kolay olmakla birlikte, şahsi tecrübelerimize göre gebe kadınlarda rahim ağzı zaten 6-7 milimetre dilate olmuş olduğundan çoğu kadında dilatasyona gerek kalmaz.
Dilatasyon işlemi tamamlandıktan sonra plastik kanüller rahim ağzından geçirilerek, rahim boşluğuna ulaşılır. Bu kanüller meşrubat içmek için kullanılan pipetlere benzerler. Kanül yerleştirildikten sonra, ucu bu amaç için üretilmiş 60 santilitrelik, vakum yaratan özel enjektöre bağlanır. Enjektörün düğmesi açılarak negatif basınç oluşması sağlanır ve enjektör ileri geri hareket ettirilerek rahim içi temizlenir. Bu işlem lokal anestezi altında hastaya oldukça rahatsızlık ve acı vermektedir. Rahim içi tamamen temizlenene kadar işleme devam edilir. Eğer içeride parça kalmasından şüphe edilir ise kesin küretler ile kavite iyice temizlenir. Eskiden kullanılan bu küretler günümüzde artık pek tercih edilmemektedir. Hem rahim delinmesi hem de işlem sonrasında rahim iç zarlarının yapışmasına bağlı ileride gelişebilecek kısırlık ihtimali keskin küretler ile çok artmaktadır. 10 haftalıktan küçük gebeliklerin sonlandırılmasında keskin küretlere gerek yoktur. Eğer tıbbi bir neden ile ve hekimler kurulu kararı ile 10 haftadan büyük bir gebeliğin sonlandırılmasına karar verilmiş ise bu işlem daha büyük kanülleri vakum cihazlarına bağlayarak yapılır ve ardından keskin küretler ile parça kalıp kalmadığı kontrol edilir
Biopsi amaçlı yapılan kürtajlarda da en ince kanüller kullanılabilir. Ancak burada ince kesin küretlerin tercih edilmesi patolojik tanı açısından daha yararlı olabilir.
Kavitede parça kalmadığından emin olunduktan sonra kanüller ya da küretler çıkartılır. Tenekulum yerinden alınır ve eğer çıktığı yerde kanama varsa baskı uygulanarak durdurulur. Vajina tekrar antiseptik solüsyonlar ile yıkanır. Ardından spekulum çıkartılır.
İşlem lokal anestezi ile yapılmış ise hasta 5-10 dakika dinlendikten sonra kalkabilir ve gidebilir. Genel anestezi uygulanmış ise hasta uyandırılır. Uyanma süresi genelde kullanılan ilaca bağlı olarak 5-10 dakika kadar sürer. Hasta 60-120 dakika kadar dinlendikten sonra evine gidebilir.
Eve giderken hiçbir kimse kişinin kürtaj olduğunu anlayamaz. Dışarıdan fark edilebilecek herhangi bir belirti yoktur. Evine gönderilen hastaya antibiyotik, ağrı kesici ve kanama azaltıcı ilaçlar verilebilir. Hasta genelde 1 hafta sonra ultrason kontrolüne çağırılır.
Kürtaj sonrası 2-3 gün kadar kanama olabilir. Ancak hiç kanama olmaması da anormal bir durum değildir ve inceleme gerekmez. Kanama olmamasına rağmen şiddetli ağrılar var ise inceleme gerekir.
Kürtaj basit bir işlem olmakla birlikte, bana göre muayenehane ya da poliklinik şartlarında değil hastane şartlarında yapılmalıdır.
Riskleri
Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi ister genel
anestezi ile ister lokal anestezi ile yapılsın
küretajın da birtakım riskleri vardır. Bunlar
anesteziye bağlı riskler ve işleme bağlı riskler
olarak 2 ye ayrılır.
Anesteziye Bağlı
Riskler
Lokal anestezi ile yapılan işlemlerde en önemli
risk işleme başlarken rahim ağzı özel bir alet
yardımı ile tutulduğunda duyulan ağrı nedeni ile
ani tansiyon düşmesi ve bayılmadır. Vazovagal
senkop adı verilen bu durum oldukça sık görülür.
Yine duyulan çekilme hissi nedeni ile bulantı ve
kusma görülebilir.
Genel anestezinin riskleri ise hastanın yaşı, genel sağlık durumu, var olan sistemik hastalıkları, allerjik öyküsü gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlerden doğan riskleri en aza indirmek için genel anestezi mutlaka ve mutlaka bir Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı tarafından verilmelidir. Bu uzman hastanın durumuna göre en uygun ilaç ya da ilaçları seçecek bilgi ve tecrübeye sahiptir. Genel anestezi ile yapılacak olan işlemlerin muayenehane ya da poliklinik değil hastane şartlarında yapılması daha uygun olur.
İşleme bağlı
riskler
Rahimin delinmesi (Rüptür)
Gebe bir rahim, gebe olmayan bir rahim’e göre
çok daha yumuşakdır. Bu nedenle işlem esnasında
yapılan dikkatsiz ve sert bir hareket rahimin
delinmesine neden olabilir. Rahim delindiği fark
edildiğinde hemen işleme son verilir ve hasta
müşahade altına alınır. Eğer delinen bölgeden
karın boşluğu içine kanama oluyor ise hastada
spesifik belirtiler ortaya çıkar. Bu durumda
acilbir ameliyat gereklidir. Hastanın karın
boşluğu açılarak delinen yer onarılır. Çoğu
rüptür vakasında delinme uterusun fundus
bölgesinden olduğu için kanama olmaz ve delinen
bölge bir süre sonra kendiliğinden kapanır. Eğer
işlem esnasında rüptür olduğu fark edilmez ise
barsaklar, mesane, rektum gibi organlar hasar
görebilir ve bu durumda hastada hayati tehlike
yaratacak boyutlara varabilecek riskler doğar.
Bu durumda acil bir ameliyat ile zedelenen
dokuların onarılması hayat kurtarıcıdır.
Rahim delinmesi işlem dikkatli yapıldığı taktirde son derece nadir görülen bir komplikasyondur. Risk gebelik yaşı büyüdükçe artar.
Rest plasenta
Küretajın en sık görülen komplikasyonu halk
arasında parça kalması olarak anılan “rest”
durumudur. Belirli bir sure sonra ortaya çıkan
fazla miktarda olan ve kesilmeyen kanama ile
kendini belli eder. Tedavide yeniden küretaj
gerekir. Ciddi bir tehlike yaratmaz. 5 haftadan
küçük ve 10 haftadan büyük gebeliklerde daha
fazla görülür.
Enfeksiyon
Diğer bir komplikasyon ise enfeksiyondur.
Genelde işlemden 5-6 gün sonra ortaya çıkar.
Gelişen enfeksyon tüplere kadar yayılırsa
tüplerde yapışıklık ve tıkanıklığa sonuçta da
kısırlığa neden olabilir. İşlem esnasında hijyen
ve sterilite kurallarına uyulursa risk azalır.
Bazen kişinin kendisinden kaynaklanan faktörler
neticesinde enfeksiyon ortaya çıkabilir. İdeal
olan her kürtaj işleminden sonra koruyucu amaçlı
antibiyotik tedavisi uygulamaktır.
Gebeliğin devamı
Çok küçük gebeliklerde bazen gebelik ürünü
boşaltılamayabilir ve olay devam edebilir. 5
haftalıktan küçük gebeliklerde daha sık
görülür.Fark edildiğinde 1 hafta sonra işlemin
tekrarı gerekebilir. Bu nedenle kürtajın en
erken 5-6. haftalarda yapılması uygun olur.
Rahim içinde kan
birikmesi (Hematometra)
Son derece nadir görülen bir durumdur. İşlem
sonrası rahim ağzı sımsıkı kapanır ve kan rahim
içinde birikir. Oldukça ağrılı bir durumdur.
Rahim ağzının ince bir buji ile açılması sorunu
çözer.
İşlemin
yapılamaması
Bazen daha önceden geçirilmiş operasyonlar ya da
rahimdeki şekil bozukluklarına bağlı olarak
rahim içerisine katater sokulmaz ve kürtaj
yapılamaz. Böyle bir durumda hasta anesteziden
uyandırılır, ağzıdan ve vajinalyoldan uygulanan
bazı ilaçlar ile rahim ağzının açılması sağlanır
ve daha sonra kürtaj gerçekleştirilir.
Yapışıklık
Bir başka risk ise küretaja bağlı gelişen ve
Asherman sendromu adı verilen durumdur. Burada
rahimin iç duvarlarında yapışıklıklar ve
dolayısı ile adet kanamasında azalma ve hatta
kısırlık görülebilir. Nedeni metal küretler ile
rahimin gereğinden fazla kazınmasıdır. Tanısı
rahim filmi çekilerek konur.Tedavisi cerrahidir.
Aşırı Kanama
Özellikle büyük gebeliklerde işlem esnasında
aşırı miktarda kanama olabilir. Kanama
durdurulamaz ise hasta şok tablosuna girebilir.
Oldukça nadir görülen bir durumdur.
Adet gecikmesi
Kürtaj sonrasi ilk adet genelde 4 hafta sonra
görülür. Kürtajın yapıldığı gün adet kanamasının
ilk günü olarak kabul edilir ve normalde kaç
günde bir adet görülüyor ise o kadar süre sonra
ilk adetin olması beklenir. Nadiren bu süre 60
güne kadar uzayabilir. Eğer beklenen günde adet
görülmez ise mutlaka jinekolojik değerlendirme
gerekir. Eğer adet gecikmesine gebeliğin devamı,
Asherman Sendromu gibi bir komplikasyon neden
olmamış ise ya da gebelik devam etmiyor ise
ilaçlar ile adet kanamasının olması sağlanır.
Kürtajın tüm riskleri gebelik haftası büyüdükçe artar. Bu nedenle kürtaja karar verildiğinde yasal sınır olan 10. haftanın geçirilmemesi gerekir. 10 haftadan büyük gebelikler illegal olduğu için genelde hastane şartlarında değil izbe muayenehanelerde uygulanmaktadır. Bu durumda zaten artmış olan risklerin daha da katlanmasına olanak sağlar. Medyada büyük gebelik sonlandırılırken hayatını kaybeden pekçok genç kadının haberleri maalesef sıkça yer almaktadır. Adet gecikmeniz olmasa bile gebelik şüpheniz varsa mutlaka bir jinekoloğa müracaat ediniz.
İşlemden önce:
İşlemin yapılacağı merkeze mümkünse yanınızda
işlemden sonra size eşlik edebilecek bir
arkadaşınızla geliniz.
İşlemden 6 saat öncesinden ağızdan birşey
almayınız. Buna su da dahildir.
İşlem odasına alınmadan önce mutlaka tuvalate
giderek mesanenizi boşaltınız.
İşlemden sonra
İşlemden sonra
ayılma odasına alınarak burada 30-60 dakika
kadar dinleneceksiniz.
İşlem sonrası normal bir şekilde evinize ya da
işinize gidebilirsiniz. Doktorunuz başka bir
şekilde önermediyse herşeyi yiyip içebilirsiniz.
Bu konuda herhangi bir kısıtlama yoktur. Uzun
süredir aç olduğunuz için şekerli birşeyler
yemenizde yarar vardır.
Genel anestezi sonrası 6-8 saat araba kullanmak
gibi dikkat isteyen aktivitelerde bulunmamanız
uygun olacaktır.
İlk 1-2 gün adet sancısı benzeri ağrılarınızın
olması normaldir. Bu durumda doktorunuzun size
önereceği ağrı kesicileri alabilirsiniz.
Doktorunuz operasyon sırasında size koruyucu
antibiyotik yapmamış ise daha sonra kullanımınız
için reçete verebilir.Bu antibiyotiği
doktorunuzun tarif ettiği şekilde kullanınız.
İşlem sonrası 3-4 gün kadar kanamanız olabilir.
Kanama ile birlikte ufak pıhtı ya da parçalar da
düşebilir. Bu tamamen normal ve beklenilen bir
durumdur.Buna karşılık kanamanın olmaması da
anormal bir durum olduğu anlamına gelmez. Bu
nedenle kanamanız olmasa da endişelenmeyiniz.
İşlem yapılan günü son adet kanamanızın ilk günü
gibi kabul edebilirsiniz buna göre yaklaşık 1 ay
sonra ilk adet kanamanız olacaktır. Eğer 40 gün
içinde adet görmezseniz mutlaka doktorunuzu
arayınız.
Kanamanız devam ettiği sürece havuza, denize,
jakuziye girmek sakıncalıdır. İşlemden hemen
sonra duş şeklinde ayakta banyo yapabilirsiniz.
Kanamanız devam ettiği sürece cinsel ilişki
sakıncalıdır. Kanamanız bittikten sonra ilişkiye
girebilirsiniz.
Kanamanız adet kanamasından fazla miktarda
olursa ya da ateşiniz 38 derecenin üzerine
çıkarsa mutlaka doktorunuza haber veriniz.
Aksi belirtilmediği taktirde işlemden 1 hafta
sonra kontrol randevunuza gidiniz
Kürtajın Yasal yönü
Ülkemizde gebelik sonlandırılması amacı ile yapılan küretajlar yasa ile tanımlanmış ve sınırlandırılmıştır. Buna göre 18 yaşından büyük ve evli olan kadınlar hem kendi hem de eşlerinin rızası ile küretaj olabilirler. Evli olmayan kadınlarda eş rızası aranmaz. 18 yaşından küçük kişiler ise ancak veli veya vasilerinin onayı ile kürtaj olabilirler. Kürtaj bir mahkeme sonucu verilmiş bir karar ise işlemden önce mahkeme kararının tebliği gerekir.
Yasal olarak kürtaj
yaptıracak evli çiftlerin ve işlemi yapacak olan
hekimin özel bir formu doldurmaları istenir.
